保險策劃:醫保claim 到盡與加保費

近年政府大力推行公私營協作,以分流公立醫院病人到私營醫療機構求醫,更鼓吹市民多作預防性檢查。為分擔可能出現的醫療開支,漸多市民投保於醫療保險。據保險業監理處數字顯示,相關索償額在五年間大增近四成,有保險公司高層將矛頭指向私家醫生,指出私家醫生”claim(索償)到盡”的風氣日趨嚴重;有經濟學家則視此風氣為一種「道德風險」,令社會整體的醫療成本增加,也無助政府分流公院病人原意。

據報導,根據保險業監理處數字顯示,香港一般保險業務(意外及健康)的淨賠償額,由2010年的44.9億港元,大增36%至去年的61.1億港元。其中有不少保險公司的直接醫療業務淨賠償額,以雙位數的百分比按年遞增。以保柏(Bupa )為例,其有關索償額由2010年的7.53億,以14%以上的幅度,按年遞增至去年的近14億元。其中在2012至2013年所錄得的遞增幅度,更高達20%。又以利寶國際(Liberty Int’l)為例,其有關索償額在5年間由1.19億元,增至去年的2.3億元,增幅近一倍。

據保險業界聯會醫療改革小組副主席陳秀荷表示,索償次數在過去五年明顯增多,源於市民傾向「病向淺中醫」,多作預防性的檢查,例如驗身、照腸鏡和胃鏡等。她又引述本港個人醫療保險索償額數字指,前年的為49億,去年為55億,預計索償額每年都有雙位數的增幅。但有個別保險公司則有另一番說法。有保險公司的高層透露,公司在過去5年的住院賠償額由5.8億,大增至去年的10億,源於私家醫生經常”claim(索償)到盡”。他又透露,公司接下來將有三大處理方案,包括: 調整保費、將額外醫療保險(Top-up)的細項再分級,以及推出多個獎勵計畫,務求令投保人索償數目減少。

有腸胃肝臟科專科醫生透露,「一般照腸鏡約需六、七千元,胃鏡則約五千元,報價將視乎病人住甚麼類型的病房,亦會按其保單的賠償額作調整」,不過他強調,醫生在普通照內窺鏡時,最多只能索償多一、二千元,「保險公司其實知價位,例如會將照鏡的價錢訂在4萬手術費上限的兩成左右」。又有眼科專科醫生表示,白內障手術一般約一萬四千元,報價視乎需要植入的晶片、麻醉費用以及保單賠償額,「一般報價會報二萬左右」;而成人割眼瘡手術,他則說「其實二、三千元都可做到,但會報五千至八千不等。」

有關私家醫生”claim到盡”的道德風險,因為可以增加醫生的收入,而沒有醫學背景的投保人,在這件事情上也很被動。其實這種claim 大條數去食足保險的情況,不是新事物,也不是只有醫療保險才有這種情況。可是在現今互聯網年代,知識,事情與思維的傳播,是比十年,廿年前,更快和更全面,結果就是所有人,都不可避免要跟隨大隊走/按XX見到或知到的方法做。

已投保或有意投保人仕,面對將來保單條款的更改,較可行的方法是在保單未更改前,投保於合適的保險計劃。而在可見的將來,在要進行索賠或醫療手術之前,如對醫療項目是否在保障行列或有關理賠金額或問題,投保人宜與保險公司查詢,在可能的情況下,也可考慮和多於一位的醫生諮詢,獲取更多專業意見。

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