醫療保健:預防心血管疾病,單是降膽固醇夠不夠?

低密度膽固醇 (Low-density lipoprotein, LDL) 的害處眾所周知,過量會做成血管硬化,對血管壁造成傷害並形成血栓,增加心血管疾病風險。據目前研究所得,LDL 平均每下降 1 mmol 就能將 5 年內發病機率降低 23%,一般人的 LDL 濃度最好低於 4.15 mmol (160 mg/dL),而有心血管疾病的患者更最好將數值維持在 2.59 mmol (100 mg/dL) 以下,若膽固醇過高的話治療方法基本上就是透過藥物來將數值降低。

那是否盡最大努力將低密度膽固醇降到最低就萬事大吉?目前降膽固醇藥物主要是他汀類藥物 Statin,他汀的降膽固醇效用出眾,而過去數年有好幾個臨床研究嘗試以另一種降膽固醇藥物來配合化汀,嘗試藉此進一步降低相關風險。但大多數研究的結果是令人失望的,的確 LDL 數值是下降了,但在實際風險改善方面卻無顯著效果。唯一有顯著改善的例子是近期一個包括一萬八千名病人的研究,比較了單單使用辛伐他汀 (Simvastatin) 和再加上膽固醇吸收抑制劑 Ezetimibe 的效用。Ezetimibe 能令腸胃減少收吸膽固醇,其降膽固醇機制與他汀不同,安全性也不錯。在服藥一年後單獨服用辛伐他汀的那一組 LDL 濃度平均為 1.8mmol,雙管齊下的那一組為 1.4 mmol,而在七年間兩組發病機率分別為 32.7% 和 34.7%,差別僅為 2% (註一) 。

那除了 LDL 還有沒有其他可以針對的地方?其實單靠 LDL 指標並不完美,因為約有半數的心血管疾病是發生在 “健康人仕” 身上,意即他們血液中的 LDL 濃度處於正常水平。所以即使 LDL 水平正常,仍需留意另一指標:高敏 C 反應蛋白 (high-sensitivity C reactive protein) 。高敏 C 反應蛋白是一個出色的發炎指標同時也是一個心血管疾病指標,它一般在身體含量微少且濃度穏定,但有炎症或創傷時水平就會大幅增加。有理論認為 LDL 並非唯一重點,抑制發炎也同樣重要。而他汀除了出眾的降膽固醇效用外,也有改善內皮細胞功能以及抑制發炎等功效,而根據這理論這些週邊效果也是減低風險的重要一環。

在 08 年有一個研究認為應以藥物同時降低 LDL 和高敏 C 反應蛋白作為降低心血管疾病風險的手段,該研究在一萬五千多名 LDL 水平正常,但高敏 C 反應蛋白較高的參加者身上測試了瑞舒伐他汀 (rosuvastatin) 的效果。用藥後參加者的 LDL 平均下降了 50%,而高敏 C 反應蛋白也下降 37%,而風險比 (Hazard ratio) 更大幅下降 44% (註二) 。他汀系藥物也因這多重作用被美國心臟協會認定為最推介的治療手段。

高脂飲食是很容易令而高敏 C 反應蛋白超標的,特別是暴飲暴食但 LDL 並無超標的人仕需要留意。若要控制高敏 C 反應蛋白的話其實道理跟控制膽固醇一樣,只需健康低脂飲食加上運動就可以了。

註一:Cannon et al (2015) Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 372:2387-2397

註二:Ridker et al (2008) Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 359:2195-2207

 

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